Hipnoz, Çözülme ve Travma

DAVİD SPİEGEL Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi, ABD Bu bölüm ilk olarak 19 Nisan 1955’te, Alfred P. Murrah Federal Ofis Binası’nın bombalanmasından 5 ay sonra, Oklahoma Psikiyatri Derneği’ne yapılan ziyaretin bir parçası olarak hazırlanmıştır.O sabah bu binanın önünde hemen hemen 200 kişiyi öldüren, Federal Bina’yı yok eden ve yarı çapı oniki bina öteye kadar uzanan bir alana zarar veren güçlü bir bomba patlamıştı. Böyle bir travmanın sonucundaki, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) semptomlarının doğası ve toplumda görülme sıklığını, bu semptomlardaki çözülme özellikleri ve hipnozun kullanımının da dahil olduğu tedavi yaklaşımlarını tasvir edeceğim.

TRAVMANIN SONUCU

Akut travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB), dsm-IV’deki (APA, 1994) tanı kriterler, bir travmatik stres faktörünün sonucunda intrüzyon, çözülme, kaçınma ve artmış uyarılmışlık semptomlarını kapsarlar. Oklahoma Şehri’ndeki bir taksi sürücüsü “Oklahoma bu saldırıda masumiyetini kaybetti, ülkenin kalbi olma, güvenli olma hissini de” demiş ve şöyle devam etmiştir. “Şehir merkezinde araba kullanmayı severdim fakat artık şehir merkezinde çok çalışmıyorum. Artık orada hiçbir şey eskisi gibi değil.” Afet komitesinin başı olan bir psikiyatrist, olayların kendisine çok gerçek dışı göründüğünü, hatta o gün olanların detaylarını sonradan hatırlamakta sorun yaşadığını söylemişti: “Olayların gerçek dışı görünmesinden dolayı, kendimi bir sahtekar gibi hissetmeme rağmen çağrılarıma evrensel olarak benimseyici cevaplar alabildiğime şaşırıyordum. Bir ferahlama duygusu vardı, sanki her temas adalar arasındaki sembolik bir köprüydü” (Poarch, 1995, s. 9).

Travma sonrası stres bozukluğu yaygın bir problemdir. Örneğin, Naomi Breslau ve meslektaşlarının Amerika Birleşik Devletleri’ndeki bir çalışması (Bresleu, Davis ve meslektaşları., 1991; Breslau & Davis, 1992) Detroit nüfusunun %9’unda travma sonrası stres bozukluğu bulunduğunu göstermiştir. Genç erişkin ölümlerinin önde gelen nedeni otomobil kazalarıdır ve bu da fiziksel ve psikolojik travma ile çok yakından ilgilidir. Teksas’ta genç insanlar için ölümün önde gelen nedeni ateşli silahlardır. Fiziksel travma Amerika Birleşik Devletleri’nde ölüm ve hastalık oranlarını artıran en büyük etkendir ve bu durum travmaya eşlik eden psikolojik tecrübemizin çok yaygın bir parçasını oluşturduğu anlamına gelmektedir. Birleşik Devletler’de 12 milyon erişkin kadına tecavüz edildiği ve diğer bir 10 milyon kadınında şiddetli bir saldırının kurbanı olduğu tahmin edilmektedir (Bowners, O’Gorman ve meslektaşları, 1991; Brovne, 1993; Koss 1993a, b; Koos Heise ve meslektaşları, 1994). Edna Foa’nın (Foa & Rigs, 1993) ve diğerlerinin çalışmaları, tecavüze uğrayan kadınların üçte ikisinde travma sonrası stres bozukluğu geliştiğini, %45’inin bu bozukluğa üç ay içinde yakalandığı ve travmadan sonra ne kadar zaman geçmiş olursa olsun tüm tecavüz kurbanlarının, %15’inin travma sonrası stres bozukluğu gösterdiklerini ileri sürmüşlerdir. Travma sonrası stres bozukluğu her zaman olmasa da, hayat boyu devam edebilir. Benzer olarak Vietnam gazileri üzerinde yapılan çalışmalarda gazilerin %15 ile %25 arasındaki bir yüzdesinin travma sonrası stres bozukluğundan muzdarip olduğunu göstermiştir (Keane & Fairbank, 1983). Bu, büyük bir nüfus dilimi anlamına gelir. Sıra dışı travmaya uğrayan insanların çoğunluğu travma sonrası stres bozukluğuna yakalanmazken, önemli bir azınlıkta bu bozukluk gelişir. Bu, bizi teşhis ve tedaviyebir ilk adım olarak olguyu anlamaya zorlar.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU’NUN KISA BİR TARİHİ

TSSB’yi iki ayrı, hatalı ve birbirine zıt tanıdan birinin içine koyma eğilimi vardır. Birincisi; çoğu hastanın kendi semptomlarını ikincil kazanç için geliştirdiğini ima eden klinik tutumdur. Bir örnek olarak; Bir soygunda göğsünden üç isabet alarak vurulan bir zırhlı araç sürücüsünün hikayesidir. Onun iki meslektaşı bir asansörden çıkarken öldürülmüştür. Çalıştığı şirket TSSB tanısıyla tedavi görmesi için gerekli masraflarını karşılamayı reddetmiştir. O’nun yaşadıkları çocukluğa ait cinsel tacizle ilgili fantezi değildir; O göğsüne üç kurşun almış ve iki arkadaşının ölümünü görmüştü ancak psikiyatrik semptomlara sahip olduğu hususunda şüpheler vardı. Mesleki sorumluluklarımızdan birisi öyle bir şeyi yaşamanın neye benzediğini anlamak ve bunu tanımlamak için gerekli olan eğitilmiş empatiye sahip olmamızdır. Travma sonrası semptomlar çoğu defa, travmatik olay esnasında gerçekten yapılmış olan veya öyle hayal edilen yanlışlarla ilgili ciddi ve (çoğu defa da uygunsuz olan) suçluluk duygularını kapsar. Bu, TSSB hastalarının kendi semptomları hakkında konuşma istekliğini azaltan genelleşmiş bir utanma hissi haline gelebilir.

Diğer yandan, ikinci yaklaşım ise “mağduriyet” yaklaşımı olup, mağdur edilmiş olmalarından dolayı kendi yaşamlarının tüm sorumluluklarını başkalarına yükleyen bir yaklaşımdır. Örneğin; eksen II antisosyal kişilik bozukluğu olan bazı hastalar hayattaki kendi problemleri için suçu bir başkasının üstüne atmak için bahane arıyor olabilirler. TSSB kavramı bir hayli değişik olaylarla dolu bir tarihe sahiptir. Büyük oranda savaş sonrasında çıkma eğilimindedir. 1. Dünya savaşı boyunca ve sonrasında mermi kovanı şoku tartışması vardı. O dönemdeki tedavi savaşta işlev görmeyen hastaları mümkün olduğunca savaştan uzak tutmak suretiyle başlatılmıştır. Bu hastalar genellikle tamiri mümkün olmayan nörolojik hasara maruz kaldıkları varsayımından hareketle hayatlarının geri kala kısmının çoğunda duyusal özürlüler olarak kalmışlardır. Daha sonra bu düşüncenin bir hata olduğu ortaya çıkmıştır. Bu yüzden II. Dünya Savaşı’nda terim travmatik nevroz olarak da değiştirilmiş ve bu dönemde insanları silah seslerinin içinde tedavi etme fikri doğmuştur. (Kardiner & Spiegel, 1947). Bu daha iyi bir fikirdi çünkü şiddetli tepki gerçeğinin varlığını kabulleniyor ancak askerleri kendi savaş bölgelerinden uzağa çekmek yoluyla, bu düşünceyi pekiştirmenin zorunlu olduğunu varsaymıyordu. Birçok hasta bu yönteme cevap verdi ki bu büyük bir ilerlemeydi. Bununla birlikte psikanalitik modelin gelişimi ile erken çocukluk dönemi gelişimine daha çok vurgu yapılırken, yakın travmanın etkisine daha az vurgu yapılmaya başlandı. Nevrozların etiyolojisinde travma teorisinin Freud tarafından terk edilmesi ve semptomların gelişmesinde travmatik yaşantılardan ziyade bilinçdışı korkuların ve arzuların rolüne vurgu yapan meta psikolojinin gelişimiyle, pek çok şey anlaşılmaya başlandı. Bu, kişilerin TSSB’ye yakalanmasının sebebinin gelişimsel problemler olduğuna inanılmasıyla sonuçlanmıştır. Bu bakış açısı travma gerçeğinin bir inkarı gibi görünebilir. Gerçekten de TSSB’nin etiyolojisinde travmatik yaşantının, gelişim öyküsünden daha az önemli olduğu fikri tartışmalı bir konudur. Çünkü bu bizim başımıza gelen her olayı kontrol edebileceğimiz ve dolayısıyla bunu hak ettiğimiz bu şekilde de kontrolümüzde olmayan olaylarla ilgili uygunsuzsuçluluk duygusu yarattığımız şeklindeki yaygın fanteziyle uyum gösterir. Böyle bir düşünce bir kimsenin kendisini muhtemel kurban kategorisi içinde görmemesinin yolunu açar. Ancak bu hepimizin muhtemel kubanlar olduğumuz şeklindeki varoluşa dayanan gerçeği inkar etmektedir.

Bununla birlikte travmatolojideki psikanalitik görüşün başkınlığı, 1944’te Eric Lindemann akut yas reaksiyonunun semptomları ve üstesinden gelinmesi üzerindeki klasikleşen makalesini yazdığı zaman sona erdi (Lindemann, 1944 (94). Lindeman yüzlerce kişinin öldürüldüğü veya kötü biçimde yaralandığı Coconut Grove Gece Kulubü yangını sonrasında yaptığı çalışmada, TSSB’nin halen bilinen semptomlarını tanımlamıştır. O, ajite, huzursuz, bir aşağı bir yukarı yürüyen, gerçek dışılık hissini yaşayan, bedensel olarak da rahatsızlık hissi duyan insanları gözlemlemiştir. Yangına ilişkin anılar bu insanların zihnine istemeden geliyordu. Bu insanları üç grupta sınıflandırdı: (a) Aşırı semptomlara sahip olan insanlar: hiperaktif, huzursuz, uyuyamayan, psikotik belirtileri olan; (b) akut olarak ajite olan ve çok zor uyum periyodu geçiren fakat sonra iyileşen insanlar; (c) hiçbir şey olmamışgibi davrananlar. Bu son grubun bir örneği karısı öldürülen ve ertesi gün işe giden bir adamın durumudur. Bu adam ertesi gün işe gitmiş ve “O benden bu şekilde davranmamı isterdi ve işte, bende işime devam etmeliyim” demişti. Lindemann bu üç durumdaki bireylerin en uçta bulunanların durumlarının daha kötü olduğunu ifade etmiştir. En şiddetli şekilde ajite olanların durumu çok kötüleşmiştir. Hiçbir şey olmamış gibi davranan, semptom dizisinin diğer ucunda olanların da çok kötüleşmiştir. Bazıları birkaç yıl içinde intihar etmiştir. Lindenmann daha sonra travma sonrasında, kaybedilenin yarısını tutma anlamına gelen yas reaksiyonunun nasıl çalıştığını belirledi. Lindenmann daha önce ölen sevilen birine karşı olan zihinsel yoğunluğun azaltılmasının zorunlu olup bu yoğunluğun yeni birine karşı arttırılmasının muhtemel olduğuna dikkati çekmiştir. Yas çalışması aynı zamanda bireyin “kendisine bir şey olamayacağı” inancının yitirilmesi ve yaralanma nedeniyle somatik işlev kaybını kapsamalıdır. Konunun bu şekilde  tasavvuru, travmatik bir deneyim yaşadıktan sonra bir rahatsızlık göstermeyen veya çok az bir rahatsızlıkla ortaya çıkan bireylerin, sonraki psikiyatrik zorluklar karşısında neden daha yüksek risk altında olabileceğini anlaşılır kılar. Travma boyunca ve sonrasında ortaya çıkan dissosiyatif semptomlar bu travma deneyimi boyunca işleyen sürece müdahale eder (Spiegel & Cardena 1991). Yani, kendi kendinin farkındalığına varmak, bölünme amnezi, uyuşukluk hissi travma sonrasında ortaya çıkması gereken duygusal ve bilişsel işlevleri engelleyebilir. Bu yüzden durumu en iyi görünenler aslında durumu en kötüye gidenler olabilir. Bu insanlar sıklıkla yardım istemezler ancak buna ihtiyaç duyarlar.

Vietnam dönemi ile birlikte TSSB’ye olan ilgi yeniden artmıştır. Savaş için toplum desteğinin eksikliği ve askerlerin rotasyon sistemi ile çalışması (kendi birimleriyle olandan ziyade askerlerin belirli bir zaman periyodu için yalnız başına dolaşmaları) nedeniyle TSSB, Vietnam’da özel bir problemdi. Askerler bir gün ormanda ölen arkadaşlarıyla birlikte ve 72 saat sonra da memleketlerinin caddelerinde konuşacak kimse olmadan yalnız başlarına yürüyor olabiliyorlardı. Ayrıca savaşın kaybedilmesi de askerlerin savaş deneyimlerinin normale dönüşümünü karmaşıklaştırdı. Pek çok Vietnam dönemi gazisi diğer savaşların gaziler tarafından kendilerine açıkça düşmanca tavırlar sergilediği bildirmişlerdir. Bu yüzden TSSB, Vietnam Savaşı’nın bitiminden uzun süre sonra da nispeten yaygın ve kalıcı bulunmuştur.

PTSB: MEVCUT TANI KRİTERLERİ

TRAVMATİK STRES

Travma doğanın ayırım yapmamasının kurbanı, başkasının öfkesinin bir nesnesi, bir şey ve bir obje durumuna gelme deneyimi olarak anlaşılabilir.

Travmada anahtar kavram, korku ve acı olmayıp bunlardan ziyade çaresizliktir. Bir zaman periyodu için bir kimse vücuduna yönelik ne olduğu üzerinde hiçbir kontrole sahip değildir. Travma kurbanlarının, tehditin gerçekliğinden kendisini korumanın bir aracı olarak kendilerini, yaşadığı şekliyle travma deneyiminin duygusal ve bilişsel-zihinsel yönlerinden tümüyle yalıtılmış hale getirmesi nadir değildir.

Oldukça kolay hipnoz olabilen ve hodgkin hastalığı ile ilişkili anksiyetesini kontrol etmede kendi kendini hipnozu ustaca kullanan bir genç kadın, rutin bir psikiyatrik muayene esnasında hastaneye önceki yatışını anlattı “Evet, bir defasında bir üçüncü kat balkonundan aşağı düştüm ve pelvisimi kırdım.” Bu durumun intiharla ilgili bir durum olup olmadığını araştırdım. “Aşağı mı atladın ?” diye sordum, o ise “ Hayır itildim.” Dedi. Paranoid olduğundan kuşkulandım, sonra o “Ben bu partideydim ve benim iki katım olan büyük, çok iri bir çocuk elinde bir birayla birden döndü ve korkuluğun üzerinden beni devirdi. Sadece aptalca bir kazaydı.” Dedi. “Korkutucu olmalı,” dediğim zaman o, “Aslında oldukça hoştu.” Dedi. Bu noktada daha fazla kaygılandım. “Ne demek istiyorsun?” dedim. “Sanki diğer balkondan, pembe bir bulutu, zemine doğru havada yüzerken seyrediyormuş gibi hayal ettim, hiç acı hissetmedim ve gerçekte üt kata çıkmayı denedim.” Dedi.

Travmaya aşırı bölünmüş cevabın daha fazla örneklerinin ortaya çıkması travma ve çözülme arasındaki bağlantının daha sistematik incelenmesine yol açmıştır. TSSB olgusu her şeyden önce travmatik olarak stresli bir olayı kapsar (APA, 1994). DSM IV’te iki unsur vardır. Birincisi gerçek bir yaşantıdır; kişi gerçek bir ölüm ya da ölüm tehditi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne tehdit olayı yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir (s. 209). İkinci unsur ise, kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşmüş olmasıdır (s. 209). Bundaki amaç bu unsurları açıkça sınırlandırılmış bir tanı kriteri haline getirmekti. Yine de bu tanımla ilgili, bazı insanların korku, çaresizlik, dehşetedüşme durumlarına göstereceği tepkinin travmanın kendisinden uzun süre sonra ortaya çıkabilmesi bu tanı kriterindeki problemleri yansıtmaktadır.

INTRZYON, (zorla araya giren)

O halde semptomların üç sınıfı vardır. Birincisi zorla araya giren semptomlardır. Bunlar tekrarlayan üzücü imajların, hatıraların, geriye dönüşlerin, rüyaların, kabusların, hezeyanların ya da halüsinasyonların dahil olduğu, travmatik olayın ısrarcı ve davetsiz biçimde yeniden yaşanmasıdır. Daha önce verilmiş bir örnekten hatırlanacağı gibi, vurulan zırhlı araç sürücüsü “Ben o adamı düşünmesem de, önümde ne zaman bir asansör kapısı açılsa o adamı görüyorum.” Demiştir. Olayın sanki tekrar oluyormuşçasına yoğun bir şekilde hatırlanması, travmatik olayın bir yönünü sembolize eder ve olayı anımsatan iç ve dış kaynaklı sözler veya olaylar travma sonrası stres bozukluğu olan insanlar için tipiktir (s. 210). Tanı konulması için bu şekilde tek bir zorla araya giren semptom gereklidir.

KAÇINMA

Şehir merkezinde artık fazla araba kullanmayan Oklahoma Şehri taksi sürücüsü gibi, semptomların ikinci sınıfı kaçınma semptomlarıdır. “Travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma ve hissizlik” (s. 210). Örnekler, travmatik olay hakkındaki düşünce ya da duyguları engelleme çabalarını, onun hatırlamasına yol açacak aktivitelerden kaçınma çabalarını, travmanın önemli yönlerini hatırlamada yetersizliği, diğerlerine karşı duyguların yalıtımını, genellikle zevk veren aktivitelere ilgi azalmasını, etki kısıtlığı ve geleceğinin kalmadığı hissini taşımayı kapsar (s. 210). TSSB tanısı için böyle üç semptomun olması gereklidir.

ARTMIŞ UYARILMIŞLIK

Dördüncü kriter, artmış uyarılmışlık semptomlarını içerir. Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük, sinirlilik, öfke patlamaları, konsantre olmada güçlük hipervijilans ve aşırı irkilme tepkisi. Tanı için bu şekilde iki semptomun bulunması gereklidir. Okuyucu bu semptomların pek çok yönden birbiriyle uyumsuz göründüğünü fark edebilir. Birisi nasıl hissiz, soğuk ve çekingen ve aynı zamanda zorla araya giren geri gitmelere ve kabuslara sahip olabilir. Can alıcı nokta, TSSB semptomlar kümesinin zorla araya girmenin ve kaçınmanın bir kombinasyonu olduğudur. Bunlar bazen artar, bazen daha çok intrüzyon ağırlıklı olarak, bazen de daha çok kaçınma davranışlarıyla ortaya çıkarlar. Fakat normal homeostatik denge içindeki kişinin ruhsal hayatının kontrolü travmatik stres faktörleri tarafından çok fazla bozulmuştur. Zorla araya girmeler ne kadar kötüyse onlardan kaçınmak için harcanan efor da o kadar umutsuzdur. Gerçekten geri gitmeler ve artmış uyarılmışlık, tıpkı kaza ya da doğal felaketin yaptığı gibi, büyük üzüntülerin tekrarı ile travmatik durumun kendisini sembolik olarak temsil eder.

TRAVMA VE ÇÖZÜLME

Hipnotik ve çözülme durumları ile TSSB arasındaki ilişkilere artan bir ilgi vardır. Hipnozun üç ana unsuru vardır: emme, çözülme ve eğindirebilirlik (Spiegel, 1994). Hipnozun bu bileşenleriyle yukarıda tarif edilmş olan TSSB semptomlarının arasında açık bir benzerlik vardır.

EMME İÇİNE ÇEKME

Emme bir kameradaki bir telefoto lensi içinde bakıyormuş gibi oldukça yoğun bir odaklaşmayı kapsar (Tellegen & Atkinson, 1974). İnsanların geri gitmeleri olduğu zaman farkında olduklarının hepsi bu kadardır. Elizabet loftus “ Suç mağdurlarında silah odağı” olarak isimlendirdiği konu ile ilgili olarak çalışmıştır (Loftus, 1979). Polis, az önce soyulan birinin kendilerine silahın parlak bir tanım lamasını vermesine rağmen saldırganın yüzünü hatırlamasından dolayı hayal kırıklığına uğrar. Kendilerini tehdit eden şeye o kadar konsantre olurlar ki, sıradan çevresel farkında olma, sahip oldukları bir şey haline gelmiştir. İnsanların uyarılmış ve stresli oldukları zaman aşırı odaklanma nedeniyle çevresel farkındalıklarının eskisi gibi olmadığını gösteren çalışmalar vardır. (Loftus & Burns, 1982). Travma boyunca olan değişimin ve yaşantının bir bölümü dikkatin odaklanmasını sınırlandırmaktadır.

ÇÖZÜLME

İkincisi kopma ya da çözülmedir. İnsanlar deneyimlerini bölmelere ayırarak kaydetme eğilimindedir. Travmatik durumlarda yaşantının normal olan devamlılığı kesintiye uğrar. Bu zihinsel işlevde bir kesilme vasıtasıyla yansıtılabilir. Sıklıkla kişinin kendilik imajı travmatik tecrübe tarafından radikal olarak değiştirilir. Kontrolün kaybı, saldırıya maruz olma hissi, onur kırıcı durum ve korku birden bire radikal olarak farklı bir kendilik görünümü meydana getirir. Bu yaşam deneyimlerinin farklı yönlerinin birbirinden ayrı katmanlara ayrılmasına neden olabilir.

Eğer travma anındaki ruhsal durum değişir ya da hipnozdakine benzer bir hal alırsa hatıraları saklamanın bu yöntemi, dikkatteki odaklanmanın bu darlığı tarafından etkilenebilir. Çağrışımların aralığı daha dar olabilir ve bu yüzden daha yoğun olarak mevcut olurlar. Örneğin, travmatik hatıralarla ilişkili olan güçlü duygular, bu hatıraların hem depolanma hem de hatırlanmasını etkileyebilir. (Cahill, Pirins ve meslektaşları, 1994). Hatıraların depolandığı durumdaki ruh haliyle hatırlandıkları andaki ruh halinin birbirleriyle uyumlu olmasının bu hatıraların tekrar hatırlanmasını kolaylaştırdığına dair kanıtlar vardır (Bower, 1981). Benzer şekilde, bağımlılık durumunun bir diğer formu çözülme durumunun kendisini kapsar. Travma boyunca ani çözülme durumuna giren bireylerde, yaşantılar kısmen bu durumu yansıtacak bir tarzda hafızaya depolanabilir (çağrışımlar daha dar bir aralıkta meydana gelebilir). İlişkili diğer hatıralarla daha az çapraz  bağlantı olabilir (Evans,  1988, Evans & Kihlstrom, 1973; Hilgard, 1986). Dahası, hatırlama mesela hipnoz gibi benzer bir çözülme durumuna girmek vasıtasıyla güçlendirilmelidir. Travma, yaşantıdaki birdenbire olan bir kesilme olarak ifade edilebilir. Bu, hipnoz gibi tekniklerle çözülme amnezinin geri dönüşebilirliğini açıklayabilir. (Spiegel & Spiegel, 1978; Lowenstein, 1991).

Travmatik olaylarla ilgili böyle bir amnezi en inandırıcı olarak Williams tarafından gösterilmiştir. Williams, cinsel ya da fiziksel taciz için acil servise gelen 129 kadının bilgilerini almış ve onlarla ortalama 17 yıl sonra görüşmüştür. Sonuçlar dikkat çekicidir. Bireylerin %38’i kaydedilen tacizi söylememiştir ve de aynı suçlu tarafından yapılan herhangi bir cinsel taciz bildirmemiştir (Williams, 1994). Tacizi hatırlayan kadınların ilave %16’sı (tüm örneğin %10’u) hayatlarında hatırlamadıkları bir dönem olduğunu bildirmişlerdir (Williams, 1995), gerçekte eğer analiz sadece üreme organlarına ait travmanın tıbbi kanıt olarak kaydedildiği ve anlattıkları en fazla güvenilir bulunanlarla (1970’lerde) sınırlandırılırsa %52’si cinsel tacizi hatırlamamıştır. Bu hafıza kusurunun bir çözülme bozukluğu olarak tanımlandığına, görüşmelerin herhangi psikiyatrik bozukluğun varlığını ya da yokluğunu ortaya çıkarmak için dizayn edilmediğine, sadece travmatik hatıraların varlığı ya da yokluğunun araştırılması için dizayn edildiğine dikkat edilmelidir. Bu, çağrışımların bir grubunu diğerinden ayıran zihinsel işlevlerin, anıların depolanması ya da hatırlanmasını oldukça zayıflatacağı anlamına gelir (Kıhlstrom, 1987).

EĞİNDİREBİLİRLİK

Hipnozun üçüncü unsuru etraftan gelen sosyal etkinliklere arzuyla ve eleştiri olmaksızın cevap verme eğilimi anlamındaki kolaylıkla etki altına alınabilirliktir. Bu, TSSB’deki artmış uyarılmışlık durumunun benzeridir. Diğer taraftan bireyler travma boyunca kendilerini otomatizma benzeri bir tarzda tepki veren “bir şok durumunda bulurlar. Travmatik bir durumda insanlar dikkat odaklarını daralttıkları için sonuçları hakkında düşünmeden davranma eğiliminde olurlar. Örneğin, sıklıkla polis bir tecavüz kurbanının öyküsüne inanmaz. Çünkü kurbanların durumu polislerin hayallerindeki tecavüz kurbanlarına uymazlar. Klasik bir tecavüz kurbanının yırtılmış elbiseleriyle çürükler içinde olan ve ağlayan, dağılmış bir durumda olduğu varsayılır. Çoğu tecavüz kurbanıysa buna benzemez. Onlar umutsuzca gururlu görünüşlerini, duygusal kontrollerini ve önceki sıradan hayatlarını devam ettirmeye çabalarlar. Bunun kötü bir rüya olduğunu ve tamamen kaybolacağını dileyerek çoğunlukla duygularını dışa vurmaktansa onları güçlü bir şekilde kontrol etmeye çabalarlar. Aynı zamanda onlar travmayı hatırlamayı tetikleyen söz ve hareketlere karşı son derece hassastırlar. İşte bu aşırı duygusallık bir çeşit etki altına alınabilirliktir.

ÇÖZÜLME VE TRAVMA

Çözülmenin, özellikle fiziksel kontrol kaybolduğundaki gibi travma boyunca bir savunma düzeneği olarak, zihinsel kontrolü sürdürme girişimi olduğuna dair klinik ve deneysel bilgiler artmaktadır (Spiegel, 1984; Kluft, 1985; Putnam, 1985; Spiegel, 1988; Bremner ve Southwick ve meslektaşları, 1994; Marmar, Weiss ve meslektaşları, 1994; Butler & Spiegel, 1997; Butler, Jasiukaitis, Koopman & Spiegel, 1997). Büyük bir felaketi izleyen ilk bir ay içindeki psikolojik tepkileri konu alan onbeş çalışma, çözülme semptomların yaygınlık oranının yüksek olduğunu kanıtlamış ve bazıları TSSB gelişiminin güçlü habercileri olan semptomlar göstermişlerdir. Bu çalışmalar çeşitli felaketlerde kurtulanların, kurbanların, ailelerin ve kurtarma görevlilerinin yaşantılarını içermekte olup şu olaylardan meydana gelir: daha önce bahsedilen Coconut Grove Gece Kulübü yangını (Lindemann, 1994(94), bir barajın çökmesinin neden olduğu 1972 Buffalo Creek sel felaketi (Titchener & Kapp, 1976), otomobil ve diğer kazalar, ciddi hastalıklar (Noyes, & Hoenk ve meslektaşları, 1977; Noyes & Kletti 1977; Noyes & Slyman, 1978), New Meksika’daki bir cenaze evindeki görevlilerin rehine olarak alınmaları ve bu sırada yaşadıkları deneyimler (Hillman, 1981), Kansas şehrindeki Hyatt Regancy Otelindeki bloklar arasındaki asma geçitin çökmesi (Wilkinson, 1983), arkadaşlarının yanında bir çocuğu öldüren yıldırım düşmesi felaketi (Dollinger, 1985), Kuzey Karolayna halkını harap eden 1984 kasırgası (Madekasira, 1987), bir uçağın iniş esnasında yere çakılması (Sloan, 1988), Nabimya’daki savaş bölgesinde pusuya düşme (Feinstein, 1989), San Fransisko körfez bölgesinde 1989 Loma Prieta depremi (Cardena & Spiegel, 1993), Oakland-Berkeley ateş fırtınası (Kopman, 1994), bir infaza tanık olma (Freinkel, Koopman ve melektaşları., 1994), yüksek bir ofis binasında ateş açılması olayı (Classen, Abramson ve meslektaşları., 1997).

Bu travmatik durumlarda hayatta kalanlar çeşitli dissosiyatif semptomlar bildirmişlerdir. otomobil kazalarının hayatta kalanlarında sersemlik, hislerin körleşmesi ve davranışsal tepkilerde azalma bildirilmiştir (Noyes ve mesteklaşları, 1977). Amnezi ya da hafıza bozukluğu körfez bölgesi depremi kurbanlarının %29’unda (Cardena & Spiegel, 1993) ve Nabimya’da pusuya düşme olayına dahil olan askerlerden 14’ünün 8’inde (Feinstein, 1989) bildirilmiştir. Hafıza ya da konsantrasyon bozukluğu iniş esnasında yere çakılan uçaktan kurtulanların %79’unda bildirilmiştir (Sloan, 1988). Yıldırım düşmesi felaketindeyse bir çocuğun olayın tümüyle ilgili tam amnezi vardı (Dollinger, 1985).

Hissizleşme, ilgi kaybı, Hyatt Regancy asma geçitin çökmesi felaketinde sağ kalanların yaklaşık üçte birinde bildirilmiştir Wilkinson, 1983). Kuzey denizi petrol sondaj kulesinin çöküşünden sağ kalanlarda da benzer bir oran bildirilmiştir (Holen, 1993). Bu oran Loma Prieta depreminde sağ kalanlar arasındaki bulgularımızla uyumludur (Cardena & Spiegel, 1993). Deprem esnasında ve hemen sonrasında normal öğrenci örneğinin dörtte birin belirgin bedeni dış gerçekten soyutlama bildirmiştir, %40’ı çevrenin gerçek dışı veya rüya şeklinde görülmesi olgusunu tarif etmiştir. En yaygın bildirilen hafıza problemi zorla araya giren hatırlamalar iken, %29’u günlük hafıza zorlukları bildirmişlerdir.

Aynı zamanda savaş esnasında görülen çözülme semptomları da geriye yönelik olarak bildirilmiştir. bremner ve arkadaşları (1992) 53’ü TSSB’li gazilerin hipnoza yatkınlık ölçümlerinde de daha yüksek slor aldıkları ortaya çıkmıştır (Stutman & Blis, 1985; Spiegel 1988).

TSSB’NİN TAHMİNCİLERİ OLARAK ÇÖZÜLME SEMPTOMLARI

Dissosiyatif semptomların özellikle de hissizleşme olgusunun TSSB’nin oldukça güçlü tahmincileri olduğu bulunmuştur (McFarlene, 1986; Solomon, Mikulincer ve meslektaşları, 1989, Koopman ve meslektaşları, 1994, 1996; Classen ve meslektaşları, 1997). McFarlene çözülme semptomlarının zamanının, sonraki TSSB semptomlarının görülmesi tahmin açısından önemli olduğunu tespit etmiştir. Otomobil kazası kurbanlarının travma günündeki çözülme skorları sonraki TSSB skorları hakkında bir bilgi vermezken onuncu gündeki çözülme skorları hakkında bir bilgi verebilmiştir. Bu yüzden travmadan sonra yeniden uyum sağlamadaki bir yetersizlik sonraki TSSB gelişimi için insanları daha yüksek riskli bir gruba yerleştirmektedir. bu yüzden fiziksel travma, yaşantının çözülmesine ya da birbirinden ayrı katmanlara bölünmesine neden oluyor görünür ve sıklıkla travmatik sahnenin çözülme amnezi gibi travma sonrası semptomlara dayanak ve zemin teşkil edebilir. Gerçekten çözülme kimlik bozukluğu gibi daha uç çözülme bozuklukları kronik TSSB gibi tasavvur edilir (Spiegel, 1984, 1986; Kluft, 1985). Birden çok travmaya maruz kalan çocukların ani trans bölümlerini kapsayan çözülme mekanizmaları kullanmaları daha fazla ihtimal dahilindedir (Terr, 1991). Travmanın hatırlanması, zorla araya giren ya da kaçınmadan birisini içeren düzenli olmayan, kısa zaman periyotlarına sahip olma eğilimindedir ki bu periyotlarda kurbanlar ya sanki travma tekrarlıyor gibi şiddetli bir biçimde travmayı yeniden yaşarlar ya da onu hatırlamakta güçlük çekerler (Horowitz, 1976). Bu yüzden fiziksel travma çözülme cevaplarına neden oluyor görünmektedir.

AKUT STRES BOZUKLUĞU

Yukarıda yeniden gözden geçirilen travmanın hemen sonrasındaki çözülme ve diğer semptomların yaygınlığı hakkındaki bu kanıtlar DSM-IV’te yeni bir tanı olarak akut stres bozukluğunun (ASB) temellerini şekillendirmiştir. Yüksek derecedeki çözülme, anksiyete ve diğer semptomlar travmanın birinci ayında olduğu ve en az iki gün sürerek stres ve işlev bozukluğuna sebep olan zaman bu hastalık tanısını alır. Bu tanıyı alan bireylerin fiziksel travmayı yaşamak ya da şahit olmakla birlikte yoğun korku çaresizlik veya dehşete düşme şeklinde cevap vermiş olmaları gerekir. ASB için DSM-IV kriterlerinin bu A kriteri, TSSB’ninki ile aynıdır. Bireyin bu tanıyı alması için şu beş çözülme semptomdan en az üçüne sahip olaması gerekir: kendini soyutlama, gerçekliği gerçekliği farklı algılama, amnezi, hissizleşme ve sersemleme. İlave olarak, travma kurbanı üç klasik TSSB kategorosinin her birinden bir semptoma sahip olmalıdır: kabusların ve geri dönmelerin dahil olduğu travmatik anıların zorla araya girmesi, kaçınma davranışı, anksiyete ya da artmış uyarılmışlık. Eğer semptomlar bir ayı geçerse, semptomların özelliklerine dayalı olarak kişi başka bir tanı alır. Olası tanılar çözülme, anksiyete ya da travma sonrası stres bozukluğudur.

TEDAVİ

TSSB’ye üç tip psikoterapi uygulanmıştır: psikodiamik, bilişsel-davranışcı (BDT) ve hipnotik yeniden yapılandırma. Farklı metotlar ve hedeflerle de olsa, bu yaklaşımların her birinde travma öyküsünü anlamak ve tekrar anlatmak esas unsurdur: psikodinamik tedavide bilinçdışı temalar ve aktarımın aydınlatılması; BDT’de bilişsel çarpıtmaların düzeltilmesi ve nihayet hipnoz tedavisi ile de travmatik hatıraların duyusal boşalımı ve yeniden şekillendirilmesi.

Psikodinamik tedavi hastalığın, travmanın bilinçdışı içerik ve uzanımları sebebiyle karmaşık hale geldiği varsayımı ile hareket ederek travmaya ait bu bilinçdışı gizli içeriğin araştırılmasını hedef alır (Horowitz, 1976; Horowitz, Wilner ve meslektaşları, 1980). Aynı zamanda bu, semptomların bilinçdışı belirleyicilerini bilinçli farkındalık düzeyine getirmek suretiyle, ego işlevini güçlendirmeye yardım edebilir. Böylelikle semptomları daha az bunaltıcı hale getirir ve onlarla baş etmeyi kolaylaştırır (Marmar, Weis ve Pynoos, 1995; Menninger & Wilkinson, 1988).

Travma esnasında karşılaşılan çaresizlik kendiliğin, hayatın diğer alanlarında da çaresiz kalacağı gibi bir genellemeye sebep olur ve bunun hak edilenin yaşandığı bir kader olarak görülmesine yol açar. İronik olarak, hastanın mutlak güce sahip olma düşlemleri, içinde bulunduğu bu kendilik şemasıyla çelişmekten ziyade onu güçlendirmektedir. Travmatik stresin sebep olduğu kontrolsüzlük düşüncelerini engelleme girişimleri sıklıkla suça sebep olan gerçek dışı kontrol düşlemlerine yol açar: kaza veya saldırı önceden görülebilmeli ve engellenebilmeliydi. Bu olay rastgele bir olay değil, kişilik kusurundan veya bir değerlendirme hatasından kaynaklandı. Travmaya sebep olan suçluluk düşlemleri bazıları için travmanın sebep olduğu devamlı çaresizlikten daha dayanılabilir bir durumdur.

Psikodinamik psikoterapitravma öyküsünün tekrar anlatılması yoluyla semptomların bilinçdışı belirleyicileri ile ve bu belirleyicileri ortaya çıkarmayı, rüyaların ve zorla araya giren anımsamaların incelenmesini ve aktarımla ilgili konuların araştırılmasını amaçlar. Travma kurbanlarının çoğu, travma ya da travma yaşatan hakkında sahip oldukları duygularını yer değiştirme yoluyla terapistlerine yansıttıklarından “travma aktarımı” önemlidir. transferans çarpıtmalarının aydınlatılması, hastalara travmatik yaşantıları kabul etmelerine, onu entegre etmelerine ve kendilik kavramında meydana gelen hasarın tamirine yardım edebilir.

Bilişsel davranışçı yaklaşımlar kısmen sistematik duyarsızlaştırma kavramına dayanmaktadır (Foa & Rothbaum, 1989; Foa, Davidson ve meslektaşları, 1995). Uygun bir terai ortamında travmalarla ilgili hatıraların tekrar konuşulma çabaları, yavaş yavaş bu hatıraları duygusal uyarıcı etkilerden arındırır. Üstelik travmanın oluşturduğu çarpık kendilik değerlendirmesinin etkilerine karşı mücadele edilir: böylece, “kurbanın bu travmayı yaşamış olmasının, onu hak ettiği anlamına gelmediği” veya başka bir durumda da “travma sonrasındaki yanlış uygulanan tedaviyi hak etmediği” bu mücadelede kullanılır. Travma üzerinde tekrar konuşma, travmayla kirletilmiş idrağı aydınlatmak ve düzeltmek için bir fırsat sağlamayı ve duyguların yoğunluğunu dengelemeyi amaçlar (Keane, Fairbank ve ark., 1989; Coopper & Clum, 1989).

TSSB’li Vietnam gazilerinin hipnoza yatkınlığının diğer insanlaran daha yüksek olduğunun tespitinden sonra (Stutman & Bliss, 1985; Spiegel, Hunt ve meslektaşları, 1988) hipnozu kullanan tedavi tekniklerinin faydalı olduğu anlaşılmıştır. Özellikle travma yaşamış TSSB’li bireyler travma esnasında ve sonrasında ani çözülme durumundaysa, hipnoz o anki zihinsel durumun bir brnzerini yeniden canlandırarak travmatik hatıraların bir boşluk bulup ortaya çıkmasına yardımcı olur. Duruma dayalı hafıza ile ilgili kaynaklar (Bower, 1981) bireyin hatırlama anındaki zihinsel durumu ile bilgiyi kazandığı travma esnasındaki zihinsel durumu aynı olduğu zaman, hafıza içeriğinin daha iyi hatırlandığını göstermektedir. Bu sebeple travmaya ilgili yaşantıların hatırlanmasında, benzer (ve acı veren) etkiye tolere etme yeteneği bir gerekliliktir.baskın durumdaki etkiye benzer olarak, yapılandırılmış bir bilinçlilik hali (çözülme ya da hipnotik bir durumda olduğu gibi) hatırlamayı kolaylaştırabilen bir zihinsel durumun oluşmasına sebep olur.

Hipnoz kullanarak yapılan tedaviler yalnızca travmayla ilgili anıların duygusal boşalımını değil, aynı zamanda hastanın onu rahatsız eden etkiyle başa çıkılmasına, travmatik anıların üzerindeki kontrolünü arttırmasına ve bunların anlamını bilişsel açıdan tekrartekrar biçimlendirmesine yardımcı olmayı hedefler (Spiegel 1981, 1992, 1997). Duygusal boşalım (katarsis) bir başlangıçtır, fakat kendi içinde bir son değildir, eğer katarsise etkili tepkiyle başa çıkılması yönünde destek verilmesi, hatıralar üzerinde kontrolü sağlama ve onlar üzerinde çalışma gibi teknikler eşlik etmezse katarsis travmanın yeniden yaşanmasına yol açabilir. Yaş çalışması modeli (Lindemann 1944(94)) faydalıdır. Travmadan sonraki normal yas reaksiyonunun gözlenmesi, belirli miktardaduygusal rahatsızlık, huzursuzluk ve artmış uyarılmışlığın normal ve aynı zamanda travmatik anıları kabullenme, onlara tahammül etme ve onları bir bakış açısı oturtmanın bir parçası olarak gerçekten gereklidir. (Spiegel 1986; Spiegel & Cardena, 1990). Bu, “split screen” (ekran bölünmesi) adı verilen bir hipnotik imaj tekniği yoluyla kolaylaştırılır. Bu teknikte hastaya ekranın bir yanına rahatsız edici etkiyle birlikte travmanın bazı yönlerini resmetmesi, bir yarısına ise kendisini korumak ve başkalarına yardım etmek için neler yatığını resmetmesi istenir. Bu yolla travmatik anı kabul edilir fakat çaresizlik üstünde hakimiyet kurma çabalarını dahil etmek için bu travmatik hatıralar yeniden yapılandırılır.

HİPNOZLA PSİKOTERAPİNİN İLKELERİ

Bu tip psikoterapinin prensipleri aşağıda anlatılan sekiz C ile özetlenebilir:

Yüzleştirme (Confrontation). Semptomları, çok eskiye dayanan bazı aile ya da kişilik problemlerine bağlamaktan ziyade hastayı travmatik olaylarla doğrudan yüzleştirmek önemlidir.

İtiraf etme (Confession). Travma mağdurlarına, terapiste iğrenç gelebilen ve aynı zamanda hastayı utandıran eylem ve hisleri itiraf etmeleri için yardım gerekir. Bu hastalara yanlış bir şekilde yerleşmiş suçluluk duygusu ile vicdan azabını ayırmalarını sağlayarak yardım etmek önemlidir. Hastalar kimseyle tartışmadıkları travmatik olayı terapiste anlatarak daha iyi bir duruma gelebilirler.

Teselli (Consalation). Travmatik deneyimlerin yoğunluğu terapistin aktif bir şekilde teselli eden yaklaşımını gerektirir. Bu, hastanın kendisine karşı yargılayıcı olunduğunu ya da travmatik olayın sebep olduğu acının tedavisinden ziyade acı verildiğini düşünmesin diye böyledir. sempati ve ilginin uygun dışa vurumu bu yaygın reaksiyonun kabul edilmesinde ve yoğunluğunun azaltılmasında yardımcı olabilir.

Yoğunlaştırma (Condensation). Travmatik yaşantının can alıcı yönlerini yansıtacak bir imaj bulmaktadır. Travmanın bu şekilde simgeleştirilmesi, travmayı somut ve sembolik bir forma dönüştürmek suretiyle onun karşı konulamaz yönlerini daha iyi başa çıkabilir hale getirir. Üstelik bu yaklaşım travmadan önceki farklı yaşantıların da bununla birleştirilmesi suretiyle travmatik yaşantının yeniden yapılandırılmasını kolaylaştırmak için de kullanılabilir. Örneğin, savaşta bir arkadaşın ölümü sonucu yaşanan acı ile bundan bir süre önce onunla birlikte yaşanan mutlu olayların birleştirilmesi gibi. Bu yöntem, hastaların kaybettikleri kişi ile ilgili hafızalarında kalan olumlu hatıraları sürdürerek, kayıp sebebiyle onlarda meydana gelen acıyı değiştirebilmelerini sağlar.

Bilinçlilik (Consciousness). Daha önce çözülmüş olan travma ile ilgili hatıraların hastanın tahamül sınırını aşmayacak şekilde aşama aşama bilinçli hale getirilmesidir.

Konsantrasyon (Concentration). Hipnotik durumun yoğun ve odaklanmış konsantrasyn özelliklerini kullanarak travmatik deneyimlerin ve buna bağlı sıkıntılı etkiyi koruyan sınır çizgilerinin güçlendirilmesidir. Kayıp üzerine belirgin bir şekilde odaklanmış olan dikkat, hipnotik durum sona erdiğinde travmatik yaşantıdan uzaklaşabilir.

Kontrol (Control). Şiddetli travmanın en acı verici özellikleri mutlak çaresizlik hissi, vücudunun ve olayların gidişi üzerindeki kontrolün kaybı olduğu için hastanın travmatik hatıralar üzerindeki kontrol hissinin terapi müdahalesi yoluyla artırılması özellikle önemlidir. Hastalar yeterli olduklarını hissettikleri, hipnozdan yetecek kadarını hatırlayabildikleri ve self hipnoz yaşantısından sorumlu olduklarını hissettikleri zaman terapi çalışmasını sonlandırma noktasında onlara bir fırsatverilmesi için deneyimlerini yapılandırmak gerekir. Bunu terapistle beraber hipnoz egzersizi olarak uyguladıkları gibi hastalarda kendi başlarına hipnozu kullanmayı öğrenmelidirler. Böyle prosedürler hastaya büyük bir kontrol ve ustalık hissi vererek travmayla ilgili hatıraların üstesinden gelmesine yardımcı olur.

Uygunluk (Congruence). Amaç hastaların çözülmüş veya bastırılmış travma materyallerini, kendilerinin bir parçası olarak deneyimlemeyi kaldırabilecek bir hale gelmelerine imkan verecek bir tarzda bilinçli farkındalığa getirerek yardımcı olmaktır. Bu işlem kendilerinin bir parçası olan travma hatıralarını yeniden yaşamayı tolere edebilecekleri bir yolla yapılmalıdır. Bu şekilde travmalı geçmişi, kişinin şu anki mevcut yaşantısıyla uyuşmazlık göstermez. Hastalar terapiden, sadece onlara ne olduğu değil aynı zamanda kendilerini korumak için ne yaptıkları, sadece ne kaybettikleri değil aynı zamanda neyi, neden kazandıklarını yeniden gözden geçirmiş olarak çıkmalıdırlar.

SONUÇ

TSSB çoğu yönden bir mücadeledir. Hastaların savunmalarına meydan okur, travma taşıyan yaşantılar aracılığıyla onlara müdahale ve işlevlerini bozar. Onu tedavi eden terapistler kadar aileler için de özel problemler ortaya çıkarır. Travmadan kurtulanlarla çalışmak terapistleri kendi incinebilirlikleri ile de yüzleşmeye zorlar. Böyle hastalarla empati içeren bir ilişkinin sürdürülmesi utanma ve küçük düşme hisleri duyan insanların tedavisinde en önemli noktadır. Nitekim bu, terapi yapanlarda zor duyguları uyarır. Travmatik stresör Oklohama Şehri’ndeki bombalama gibi müşterek olduğu zaman zorla araya giren, kaçınma ve artmış uyarılmışlık semptomları toplumu bir bütün olarak etkileyebilir. Aynı zamanda toplumun harekete geçmesi ve desteği, şiddet sebebiyle ortaya çıkan yaraların iyileşmesine yardım eder. İnsanlar toplandı ve hasar gören binayı çevreleyen çitlerin üzerine çiçekler, şiirler, doldurulmuş oyuncaklar gibi yüzlerce hatıra bıraktı. Bir grup insan bina yıkıntılarındaki yaralı çocuklara baktıktan sonra ölenlerin ruhlarını temsil ettiğini öne sürdükleri bulanık şekillerin de bulunduğu binanın harap duvarlarının fotoğraflarını gösterdiler. trajediden böyle bir anlam çıkarmak için güçlü bir insanlığa ihtiyaç vardır. Bir kısım travmayı anlamak mümkün değilken hipnoz kullanımının da dahil olduğu psikoterapi teknikleri travmatik stres sonucu meydana gelen duyguların anlaşılmasında ve onlarla başa çıkılmasında faydalı olabilir.

REFERANSLAR

• APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. DC: American Psychiatric Association, Washington.
• Bower, G. H. (1981). Mood and memory. Am. Psychologist, 36(2), 129-148.
• Bowncrs, I. T., O’Gorman, E. C. ET AL. (1991). Assault characteristics and Post-traumatic stress disorder in rape victims. Ada Psychiat. Scand, 83, 27-30.
• Bremner, J. D., Suthwick, S. Ct al. (1992). Dissociation and post-traumatic stres disorder in Vietnam combat veterans. Am. J. Psychiat., 149(3), 328-338.
• Breslau, N. & Davis, G. C. (1992). Psttraumatic stres disorder in an urban populatıon of young adults: Risk Factors for chronicity. Am. J. Psychiat., 149 (5), 671-675.
• Breslau, N., Davis, G. C. et al. (1991). Traumatic events and posttraumatic stres disorder in an urban populatıon of young adults. Arch. Gen. Psychiat., 48(3), 216-222.
• Browne, A. (1993). Violance against women by male partners. Prevalence, outcomens, and policy implications. Am. Psychologist, 48(10), 1077-1087.
• Butler, L. & Spiegel, D. (1997). Trauma and memory. In L. Dickstein, M. Riba & J. Oldham (Eds), Repsessed Memories, (p. 71) Washington DC: American Psychiatric Press.
• Butler L. D., Jasiukaitis, P., Koopman, C.& Spiegel, D. (1997). Hypnotizabilily and traumatic experience: A diathesis-stress model of dissojiative symptomatology. Am. J, Psyc., 153(7), 42-63.
• Cahil, L., Prins, B. et at. 81994). Bcta-adrcncrgic activation and memory for emotional events. Nature, 371, 702-704.
• Qu-dcna, E& Spiegel, d. (1993). Dissociative reactions to the San Francisso Bay Area earthquake of 1989. M. J. Psychiat., 150(3), 474-478.
• Classen, C., Abramson, S. Ct al. (1997). Effectveness of a training program for enhancing therapists’ understanding of the supportive-expressive treatment model for breast cancer groups. J. Psychother. Prac. Res., 6,211-218.
• Cooper, N. A. & Clum, G. A. (1989). Imaginatıonal flooding as a supplementary treatment for PTSD in combat veterans: A controlled study. Behav. Ther., 20, 381-391.
• Dollingcr, S. J. (1985), lightning-strike disaster amongchildren. Br. J. Med. Psycho!, S8 (Pt 4), 375-383.
• Evans, F. J. (1988). Posthypnotic amnesia: Dissociation of context and content. In H. M. Pettinati (Ed.), Hypnosis and Memory (pp. 157-192), New York: Guilford Press.
• Evans, F. J. & Kihlstrom, J. F. (1973). Posthypnotic amnesia as disrupted retrieval. J. Abnorm. Psycho!., 82(2), 317-323.
• Fcinstein, A. (1989). Posttraumaticstress disorder: A descriptive study supporting DSM-III-R criteria. Am. J. Psychiat., 146(5), 665-666.
• Foa, E. B., Davidson,j.CT AL. (1995). Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. In C. O.
• Gabbard (Ed.), Treatment of Psychiatric Disorders: The DSM-IV Edition, vol. 11 (pp. 1499-1520) Washington DC: American Psychiatric Pres.
• Foa, E. B. & Rigs, D. S. (1993). Posttraumatic Stres Disorder and Rape. In J. M, Oldham, M. B. Riba & A. Tasman, (Eds), Review of Psychiatry (pp. 273-303), Washington DC: American Psychiatric Press.
• Foa, E. B. & Rothbaum, B. O. (1989), Behavioral psychotherapy for posttraumatic stres disorder. Int. Rev. Psychiat., /, 219-226.
• Freinkel, A., Koopman, C. et al. (1994). Dissociative symptoms in media eyewitnesses of an execution, Am. J. Psychiat., 151(9), 1335-1339.
• Hilgard, E. (1986). Divided Consciousness: Multiple Controls in Hitman Thought and Action. New York: Wiley.
• Hilman, R. G. (1981). The psychopathology of beinghelt hostage. Am. J. Psychiat., 138(9), 1193-1197.
• Holen, A. (1993). The North Sea Oil Rig Disaster. New York: Pleneum.
• Hohrowitz, M. (1976). Stres Response Syndromes. New York: Aronson.
• Horowitz, M. J., Wilncr, N. et al. (1980). Signs and symptoms of posttraumatic stres disorder. Arch. Gen. Psychiat., 37(1), 85-92.
• Kardiner, A. & Spiegel, H.(1947). War Stres and Neurotic illness. New York: Hoeber.
• Keane, T. M. & Feirbaiik J. A. (1983). Survey analysis of combat-related stres disorders in Vietam veterans. Am. J. Psychiat., 140(3), 348-350.
• Keane, T. M., Fairbank, J. A. Et al. (1989). Implosive (flooding) therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnam Combat Veterans. Behav. Ther., 20, 245-260.
• Kıhlstrom, J. F. (1987). The cognitive unconscious. Science, 237 (4821), 1445-1452.
• Kluft, R. P. (1985). Childhood Antecedents Of Multiple Personality. Washington DC:American Psychiatric Press.
• Kluft, R. P. (1985). Dissociation as a response to extreme trauma. In R. P. Kluft (Ed.), Childhood Antecedents of Multiple Personelaty, (pp. 66-97) Washington DC: American Psychiatry Pres.
• Kopman, C., Classen, C. et al. (1994). Predictors of posttraumatic stres symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am. J, Psychiat., 151(6), 888-894.
• Kopman, C., Classen, C.et al. (1996). Dissociative responses in the immediate aftermath of the Oakland/Berkeley Frestorm. J. Traum. Stres, 9(3), 521-540.
• Koss, M. P. (1993a). Detecting the scope of rape: Areview of prevalence research methods. J. Interpers. Violence, 8(2), 198-222.
• Koss, M. P. (1993b). rape, scope, interventions, and public policy responses. Am. Psychologist, 48(10), 1062-1069.
• Koss, M. P., Heise, L. Et al. (1994). The global healt burden of rape. Psychol Women Quart., 18. 509-537.
• Licbowitz, M., Barlow, D., Ballenger, J., Davidson, J., Foa, E., Fryer, A., Kopman, C., Kozac., M. & Spiegel, D. (1994). Final overview of the anxiety disorders section of the DSM-IV. DSM-IV Sourcebook. Washington DC: American Psychiatric Association.
• Lindeman, E. (1944(94)). Symptomatology and management of acute grief. Am. J. Psychiat., 151 (6 Suppl), 155-160.
• Lowenstein, R. L. (1991). Dissociative amnesia and fugue. In A. Tasman & S. M, Goldfmger (Eds), Psychiatric Press Review of Psychiatry, (p.10) Washington DC. American Psychiatric Press.
• Loftus, E. (1979). Eyewitness Testimoni. Cambridge, MA: Harvard University Press.
• Loftus, E. F. & Burns, T. E. (1982). Mental shock can prodice retrograde amnesia. Mem. Cognit., 10(4), 318-323.
• Madakasira, S. & O’Brien, K. F, (1987). Acute posttraumatic stres disorder in victims of a natural disaster. J. Nerv. Ment. Dis., 175, 286-290.
• Mannar, C., D. S. & Pynoos, R. S. (1995). Dynamic psychotherapy of Post-Traumatic Stress Disorder. In M. J. Friedman & A. Y. Deutch (Eds), Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptation to Post-traumatic Stress Disorder (pp. 495-506)  New York: Lippincott-Raven.
• Mannar, C. R., Weiss, D. S. Et al (1994). Peri traumatic dissociation and posttraumatic stres in male Vietnam theater veterans. Am. J. Psychiat., 151(6), 902-907.
• mcFarlene, A. (1997). The prevalence and longitudinal course of PTSD: Implications fort he ncurobiological models of PTSD. In M. A. Yehuda (Ed.), Psychobiology posttraumatic stres disorder. Proc. New YorkAcad. Sci., 821, 10-23.
• McFarlene, A. C. (1986). Posttraumatic morbidi of a disaster. A study of cases presenting for psychiatric treatment. J. Nerv. Ment. Dis., 174(1), 4-14.
• Menningcr, W. W. & Wilkinson, C. B. (1988). The aftermath of catastrophe: The Hyatt Regency disaster (clinical conference). Bull. Menninger Clin., 52(1), 65-74.
• Noycs, R., Jr., Hocnk, P. R. Ct al. (1977). Depersonalization in accident victims and psychiatric patients. J. Nerv. Ment. Dis., 164 (6), 401-407.
• Noyes, r., Jr. & Klctti, R. (1977). Depcrsonilization in response to lifethreatening danger. Compr. Psychiat., 18(4), 375-384.
• Nycs, R. & Slyman, D. (1978). The subjective response to life-threatening danger. Omega, 9, 313-321.
• Poarch, J. E. (1995). Inside Job: Diary of en Oklahoma Disaster Response Coordinatör. psychiatric Times, July, 9.
• Putnam, F. W. (1985). Dissociation as aresponse to extreme trauma. In R. P. Kluft (Ed.), Childhood Antecedents of Multiple personality, (pp. 6S-97) Washington DC: American Psychiatric Press.
• Slaon, P. (1988). Post-traumatic stres in survivors of an airplane crashlanding: A clinical and exploratory research intervention. J. Traum. Stres, 1(2), 211-229.
• Solomon, Z., Mikulincer, M. Et al. (1989). Combat stres reaction: Clinical manifestations and correlates. Miht. Psycho!., 1, 35-47.
• Spiegel, D. (1981). Vietnam grief work using hypnosis. Am. J. Clin. Hypn., 24(1), 33-40. Spiegel, D. (1984). Multiple personality as a posttraumatic stres disorder. Psychiaii: Clin, North Am., 7(1), 101-110.
• Spiegel, D. (1986). Dissociating damage. Am. J. Clin. Hypn,, 29(2), 123-131. Spiegel, D. (1988). D. Dissociation and hypnosis in post-traumatic stres disorder. J. Trawn.
• Stres, 1(1), 17-33. Spiegel, D. (1992). The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiat. Med., 10(4), 2130.
• Spiegel, D. (1994). In J. A. Talbot, R. E. Hales & S. C. Yudofsky (Eds),
• Hypnosis. American Psychiatric Pres Textbook of Psychiarty. 2nd edn. (pp. 1115-1142) Washington, DC:American Psychiatric pres.
• Spiegel, D. (1997). Trauma, dissociation, and memory. In M. A. Yehuda (Ed.), Psychobiol-ogy of posttraumatic stres disorder. Proc. New York Acad. Sci., 821, 225-237.
• Spiegel, D. & Cardcna, E. (1990). New uses of hypnosis in the treatment of posttraumatic stres disorder. J. Clin. Psychiat., 51(10), 39-43.
• Spiegel, D. & Cardcna, E. (1991). Disintegrated experience: The dissociative disorders revisited. j. Abnorm. Psycho/., 145(3), 301-305.
• Spiegel, H. &Spiegel, D. (1978). Trance and Treatment: Clinical Uses of Hypnosis. Washington DC: American Psychiatric Press.
• Stutman, R. K. & Bliss, E. L. (1985). Posttraumatic stres disorder, hypnotizability, and imagery. am. J. Psychiat., 142(6), 741-743.
• Tellegen, A. & AAtkinson, G. (1974). Opennes to absorbing and selfaltering experiences (“absorption”), a trait related to hypnotic susceptibility. J. Abnorm. Psycho!., 83(3), 268-277.
• Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: An outline and overview (see comments). Am. J. Psychiat., 148(1), 10-20.
• Titchener, J. L. & Kapp, F. T. (1976). Disaster at Buffako Creek. Am. J. Psychiat., 133(3), 295-299.
• Wilkinson, C. B. (1983). Aftermath of a disaster: the collapse of the Hyatt Regency Hotel skywalks. Am. J. Psychiat., 140(9), 1134-1139.
• Williams, L. M. (1994). Recall of childhood trauma: A prospective study of women’s memories of child sexual abuse. J. Consult. Clin. Psycho!., 62, 1167-1176.
• Williams, L. M. (1995). Recovered memories of abuse in women with documented child victimization histories. J. Trawn. Stres, 8, 649-673.